医保超额80万被拒付，医院称快扛不住了！

作者｜安薇薇

来源｜湖北日报

2018年，随州大和康复医院（以下简称“大和医院”）实际支出医疗服务费用197.01万元，超出该院年度住院基金总额预算分配指标。按照该院与原随县医保局签订的医疗服务协议，约定超出部分年终清算时一并计算。然而，由于当地医保机构改革、部门领导的更迭，加上双方对分配方案的信息不对称等问题，从2019年至今，超出的80万元，都无人“认账”。医院负责人王晖多方协调无果后无奈表示，医院严重亏损，职工工资都快发不出来了。

三任局长都说无法处理

2018年9月10日，大和医院与原随县医保局签订定点医疗机构医疗服务协议，当年住院基金总额预算分配指标为90万元。

“签订协议时距离年底结算还有4个月，当时已经支出了医疗服务费用167.1万元，超出了分配额度。”王晖说。在协议第三十三条中双方特别约定：“超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。”但具体怎么计算，协议中并未有详细说明。

签订协议后，医保局开始了机构改革，名称变为随县医疗保障服务中心，领导也发生了变更。超额部分如何解决？一直就悬着。

2018年，该医院全年申报金额197.01万元。随州城乡居民医保基金实际支付大和医院的医保费用为116.25万元。“机构改革，加上领导更迭，超出额度的80万元，一直没有支付。”王晖说。

2019年5月10日，随县医保局向大和医院发出了医保结算单，确认医保基金尚未清算的费用总金额为0元，已清算完毕，并要求该院签字。“医保局向每家医院都发了结算单，我们无法认同这个结算单。”王晖说，医院没有在结算单上签字。

其间，大和医院向多方口头、书面反映此事，均未得到很好的处理。王晖介绍，两年期间，医保局换了三任领导。但“流水的官”拿出了“铁打的态度”：这是原领导的事，他们无法处理。

医院不知有“分配方案”

超额部分到底该如何结算？其实，当地早就有一套分配方案。

在2021年12月15日随县医疗保障服务中心进行的书面回复中，分配方案一目了然。“按照《控费方案》及年终清算要求，超年度总额预算指标20%以上的，统筹基金分担20%，医疗机构分担80%，城乡居民医保统筹基金**终分担金额为28.60万元，大和医院**终分担金额为78.41万元。”

据此分配方案，随县医疗保障服务中心认定，与大和医院的2018年度医保费用已**结清。2018年度，大和医院应承担审核扣减违规费用2.35万元、医院年度超总额分担金额78.41万元，共计80.76万元。也就是说，这80.76万元，应该由大和医院自己支出。

该中心人士称，在双方2018年签订的协议中，这一分配方案就已经存在。“大和医院现在的经营情况是比较困难，但应该按照分配方案来结算。”该人士表示。

既然有分配方案，也按照分配方案算清楚了，医院为何不签字呢？

“在签约时，没有人跟我们提过超额部分有分配方案，如果知道有这么一个分配方案，我们在签约时就已经大幅超出额度，还会签这个协议吗？”王晖说。在他提供的协议文本中，湖北日报全媒记者发现，确实没有关于分配方案的表述，只有王晖此前提到的协议第三十三条约定的相关内容。（原标题为：两年换了三任局长 个个都说“不关我事”  随县一医院医保基金结算咋这么难）

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